Transmurale zorg

Specialistische verpleging

Maastricht heeft een unieke positie in de zorg voor chronisch zieken / diseasemanagement. Op basis van goede afspraken tussen de 1e en 2e lijn en de inzet van de gespecialiseerde verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk wordt, in nauwe samenwerking met de thuiszorg, multidisciplinaire zorg geleverd. De patiëntenzorg en het onderzoek op dit gebied hebben de afgelopen jaren veel waardering en bekendheid opgeleverd. Deze zorg strekt zich uit over verschillende disciplines.

Astma en COPD

Binnen het azM kunnen sinds 1 oktober 2008 via de ketenpoli, die plaatsvindt op de Huisartsenpost, een longarts en de longverpleegkundige geconsulteerd worden voor de patiëntengroep COPD. De huisarts meldt deze patiënten aan.

De werkzaamheden van het team bestaan o.a. uit:

  • Medische diagnostiek
  • Psychosociale diagnostiek
  • Coördinatie van behandelplan
  • De longverpleegkundige neemt de scholing van (nieuwe ) praktijkverpleegkundigen voor haar rekening en kan door de praktijkverpleegkundigen geconsulteerd worden.
  • Overige taken van de transmuraal longverpleegkundige zijn:
  • Verzorging van scholing t.a.v. andere zorgverleners betrokken bij de zorguitvoering van Astma en COPD
  • Participatie in wetenschappelijk onderzoek en zorgvernieuwing

Voor nadere informatie: Marleen Vaassen telnr : 06-47268733

Diabetes

De diabetesverpleegkundigen zijn zowel in het AZM, het Medisch Centrum Annadal, afdeling dZM, als in de huisartsenpraktijken te consulteren. Educatie,zorginnovatie, consultatie en expertise zijn de kernactiviteiten van de diabetesverpleegkundige. Hierbij is goede samenwerking met de overige betrokken hulpverleners/instanties onlosmakelijk verbonden.

  • azM
    Binnen het azM werken 4 diabetesverpleegkundigen, waarvan 1 kinderdiabetesverpleegkundige. Hun werkzaamheden bestaan oa uit consultvoering bij patiënten met diabetes op de diverse verpleegafdelingen en het houden van spreekuur en telefonisch spreekuur binnen de poli interne geneeskunde.
  • dzM
    Een groep diabetesverpleegkundigen werkt in de dZM (Medisch Centrum Annadal, lokatie Brouwersweg).
  • Eerste lijn
    De grootste groep diabetesverpleegkundigen is werkzaam in de eerste lijnszorg in de regio Maastricht en Heuvelland. Zij werken nauw samen met de huisarts en de praktijkondersteuner.
    De verpleegkundige taken :

Taken

  1. Verpleegkundige anamnese, relevant lichamelijk onderzoek , diagnose en behandelplan.
  2. Voorlichting, lifestyle, educatie en instructie hulpmiddelen met als doel optimaliseren van zelfmanagement.
  3. Telefonische spreekuren.
  4. Consultvoering zowel in de huisartsenpraktijk, tijdens huisbezoeken als in de polikliniek en verpleegafdelingen van het AZM.
  5. Inschakelen van (para-) medische zorg.
  6. Verzorging van scholing tav andere zorgverleners betrokken bij de zorg voor diabetes.
  7. Participatie in wetenschappelijk onderzoek en zorgvernieuwing tav chronisch zieken.

De medische taken
Door taakherschikking in de zorg worden taken van artsen overgenomen door verpleegkundigen, waar dit verantwoord kan:

  1. Uitvoeren van jaarcontroles
  2. Instellen op bloedglucoseverlagende medicatie
  3. Aanpassen bloeddrukverlagende medicatie
  4. Aanpassen van cholesterolverlagende medicatie

Lees meer over diabetes.
Nadere informatie: Mevr. B. Jobses-Penders, tel: 043-3875669 Diabeteszorg Maastricht

Geriatrie

De geriatrische zorg zoals deze door het academisch ziekenhuis Maastricht geleverd wordt, vindt hoofdzakelik plaats in de thuissituatie. Patienten kunnen voor een geriatrische consultatie aangemeld worden door de huisarts, specialist, zorgverlener en/of familie. Het geriatrische team bestaat uit de internist geriater, de gespecialiseerde verpleegkundige geriatrie transmurale zorg en de gespecialiseere verpleegkundige klinische zorg.  De vraagstellingen waarmee de meeste patietnen door het geriatrische team gezien worden, zijn:

  • Medische diagnostiek;
  • Psychosociale problematiek;
  • Zorganalyse en zorgcoordinatie;
  • Een combinatie hiervan.

Afhankelijk van de vraagstelling kan de patietn preklinisch, klinisch als post-klinisch gezien worden door de internist-geriater, danwel door de geriatrisch verpleegkundige, danwel door beiden. Gezien de complexiteit van de problematiek vindt er altijd overleg plaats tussen de arts en de verpleegkundige ten aanzien van het te voeren beleid. Als doel streven wij er naar om voor de patient zolang mogelijk de thuissituatie te handhaven. Hiervoor dient de zelfredzaamheid en de functionaliteit ten aanzien van de zorg op een zo hoog mogelijk niveau gebracht te worden. Dit resultaat trachten wij te bereiken door medische interventies in combinatie van het opstellen van een zorgplan. Dit zorgpla wordt zo ver begeleid totdat het gewenste resultaat bereikt is.

Voor nadere informatie: T. Debie-Martens, Gespecialiseerd verpleegkundige Geriatrie
Tel. 043-3877540
E-mail: Tanja.debie@mumc.nl

Hartfalen

De zorg voor patiënten met hartfalen vindt plaats in de hartfalenpolikliniek en vanuit het centrum voor transmurale zorg. De zorg wordt geleverd door drie hartfalencardiologen en zes hartfalenverpleegkundigen.

De spreekuren in de polikliniek worden uitgevoerd door een hartfalenverpleegkundige in samenwerking met een cardioloog. Bovendien bestaat is er mogelijkheid tot het thuis bezoeken van ernstig zieke patiënten met hartfalen. Hierbij spelen de ernst van het hartfalen, evenals de instabiliteit en mobiliteit een rol. Bij de patiënten die thuis bezocht worden, is er intensieve samenwerking met de huisarts.

Een aantal patiënten worden in hun thuissituatie begeleid via een telebegeleidingsysteem (Health  Buddy). De gegevens van deze patiënten worden verzonden naar en beoordeeld door de hartfalenverpleegkundige. Van 2007-20010  is een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar de effecten van telebegeleiding; deze resultaten worden eind 2010 verwacht.
De functie van de hartfalenverpleegkundige bestaat uit medische en verpleegkundige taken.

De verpleegkundige taken betreffen:
Dagelijks telefonisch spreekuur, patiënten educatie aangaande het ziektebeeld, leefregels en behandeling, ondersteuning van de mantelzorg, het inschakelen van paramedische zorg, ondersteuning lotgenotencontact, begeleiding tijdens revalidatie en het opvolgen van patiënten via de Health Buddy. De hartfalenverpleegkundige speelt eveneens een rol bij het geven van onderwijs aan zorginstellingen en studenten, en verleent medewerking aan zorgwetenschappelijk, medisch en verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek.

De medische taken betreffen:
Substitutie van medisch handelen is gericht op het monitoren van de vullingstoestand en bestaat uit het afnemen van een medische anamnese en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek. Voorts heeft de hartfalenverpleegkundige een rol in de behandeling, met name in de aanpassing van de medicatie bij overvulling en het titreren van medicatie om in een kort tijdsbestek de optimale behandeling te realiseren. Het doel van de zorg voor patiënten met hartfalen is ernaar te streven dat patiënten een goede kwaliteit van leven hebben, waarbij een afname plaatsvindt van het aantal ziekenhuisopnames en een verkorting van de opnameduur.

Lees meer over hartfalen.

Voor nadere informatie:
J.Janssen - Boyne,
Nurse Practitioner Hartfalen
Tel. 043-3877392
e-mail: j.boyne@mumc.nl

Neuro-oncologie

Een neuro-oncologie verpleegkundige is speciaal aangesteld voor de begeleiding van patiënten met een hersentumor. Deze verpleegkundige werkt nauw samen met de neuroloog en de overige medisch specialisten die betrokken zijn in het behandeltraject. Zij/hij draagt zorg voor voorlichting en informatie en daarnaast besteedt zij/hij aandacht aan de psychische en sociale problemen die zich kunnen voordoen bij patiënten met een hersentumor.

Patiënten, familie en verzorgers kunnen met alle onderwerpen die met de aandoening of de behandeling te maken hebben bij de neuro-oncologie verpleegkundige terecht , zowel tijdens als na de opname.
In het bijzonder wordt bedoeld:

  • Vragen over de behandeling; onderzoeken, operatie en medicijnen.
  • Hoe en wanneer zullen de onderzoeken plaats vinden.
  • Wat mag ik wel of niet na de operatie.
  • Welke bijwerkingen kan ik verwachten van de medicijnen?
  • Informatie over patiëntenverenigingen
  • Ook voor bemiddeling en inschakelen van andere hulpverleners zoals maatschappelijk werk, de diëtist of de psycholoog.

Het verpleegkundig spreekuur
Op dinsdag van 09:00uur tot 12:00uur en donderdag van 14:00uur tot 17:00uur. Patiënten worden door de neuroloog of de neurochirurg verwezen naar het verpleegkundig spreekuur. Ook familie en verzorgers zijn van harte welkom. Het spreekuur kan worden bezocht voorafgaand of na het bezoek aan de arts, of er kan een afspraak worden gemaakt.

Het verpleegkundig spreekuur vindt plaats bij Maastro clinic.

Het telefonisch spreekuur is op maandag en dinsdag van 14:00uur tot 15:00uur.
Telefoonnummer: 043-3877371

Palliatieve Zorg

Het consultatieteam adviseert artsen en verpleegkundigen als er problemen zijn in de zorg voor patiënten in de palliatieve zorgfase. Vaak gaat het over lichamelijke symptomen, psychosociale problematiek en de organisatie van zorg.

Het team bestaat uit een internist, 3 verpleegkundigen en een verpleeghuisarts. Daarnaast participeren een maatschappelijk werkende en een oncoloog in het team. Het team verrichtte zo'n 750 consulten per jaar bij nieuwe patiënten en er zijn jaarlijks meer dan 2000 contacten tussen de consulenten en consultvragers.

Het team is voor artsen en verpleegkundigen bereikbaar van 9.00 - 23.00 uur op werkdagen en van 9.00 - 18.00 uur in de weekenden en op feestdagen.

Consultvragers (professionals) krijgen een arts of verpleegkundige aan de telefoon. Er wordt binnen twee uur een advies geformuleerd. Als een verpleegkundige dienst heeft, heeft een arts altijd achterwacht. In een wekelijks multidisciplinaire patiëntenbespreking worden alle patiënten van de afgelopen week besproken.

De verpleegkundigen van het team verrichten twee maal per week een bezoek bij de patiënten die zijn opgenomen in de hospices in de regio: Maastricht en Mechelen. De afdeling Transmurale zorg heeft een samenwerkingsovereenkomst met de zorgorganisaties van deze hospices.

Nadere informatie: Annemie Courtens, e-mail: a.courtens@mumc.nl

Reuma

De verpleegkundige zorgverlening van reuma patienten vindt met name in het ziekenhuis plaats. In het azM gebeurt dit middels spreekuur van een verpleegkundig reumaconsulent. Er kan ook een huisbezoek gebracht worden wanneer dit van toepassing is. De verpleegkundig reumaconsulent levert additieve zorg (care-aspecten van zorg) bij patiënten met reumatische aandoeningen, zoals informatieverstrekking over ziektebeeld, leefregels, behandeling, begeleiding en ondersteuning bij regelen van hulpmiddelen of voorzieningen, verwerking, spuitinstructie, geven van groepsvoorlichting, geven van cursus zelfmanagement etc.

Overige taken zijn:

  • coördinatie van zorg bij bepaalde behandelingen (Remicade)
  • organisatie van zorgaspecten (bv. regelen MTX volgens protocol)
  • in onderzoeksverband ondersteunen diagnostiek van fibromyalgie
  • geven van onderwijs aan collega-verpleegkundigen en medische studenten

De procedure van verwijzing
Patiënten worden verwezen door de medisch specialisten (reumatologen, revalidatieartsen, internisten, orthopeden), door huisartsen, door paramedici (ergotherapie, fysiotherapie) of door anderen (patientenvereniging, lotgenoten).

Ook kunnen patienten zelf contact opnemen.

Voor nadere informatie:
dhr. M. Elmacioglu
verpleegkundig reumaconsulent
tel. 043-3876502
E-mailadres: reumaconsulent.rvetz@mumc.nl